אוסטיאוארתריטיס של הברך - תסמונת כאב של גיל הזהב 

אוסטיאוארתריטיס (OA) מהווה את אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם. זהו סוג הארטריטיס השכיח בעולם המערבי1. בשנת 2020 צפויה האוסטיאוארתריטיס להיות המחלה הרביעית בחומרתה, הגורמת לנכות ומוגבלות. מפרק הברך, מפרק הירך, עמוד השדרה וכפות הידיים נפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר. המטופלים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס מתלוננים בדרך כלל על כאב במפרק בעת פעילות גופנית והקלה במנוחה. עם התקדמות התהליך, הכאב מציק גם במנוחה. הפתולוגיה הראשונית היא בסחוס המפרקי ובעצם התת-סחוסית. בהמשך נפגעים הרקמה הסינוביאלית, הקופסית, הרצועות והשרירים המפעילים את המפרק2. למעשה, הפתוגנזה של המחלה אינה ברורה, אך נהירים גורמי הסיכון, המתחלקים לסיסטמיים ומקומיים. הגורמים הסיסטמיים הם גיל וגנטיקה, מחלות הורמונליות, מטבוליות וזיהומיות והפרעות בהתפתחות העצם. גורמי סיכון מקומיים הם שבר תוך מפרקי, זיהום במפרק, נמק גרמי ומחלות ילדות אורתופדיות כפריקה מולדת, מחלת פרטס והחלקה של ראש הירך. האוסטאוארתריטיס היא למעשה מחלה מולטיפקטוריאלית שהגורם החשוב בה הוא הגנטיקה. ברמה התאית, השחיקה הקיימת בסחוס המפרקי נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס (Proinflammatory cytokines) הקיימים ברקמת הסחוס והסינוביה, המפעילים מטלופרוטאינזות המפרקות את מרכיבי הסחוס: הקולגן והפרוטאוגליקן. עד היום אין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. קיימות טכניקות להשתלת סחוס בנזק מקומי במפרק צעיר, אולם אין מידע מספק לגבי התנהגות הסחוס המושתל בגיל המבוגר ואין טיפול לפגיעה מפושטת בסחוס ובעצם התת סחוסית. הטיפול במחלת האוסטאוארתריטיס הוא בתסמונת הכאב ומתחלק לשני שלבים: שמרני וניתוחי. הטיפול השמרני כולל הפחתת הכאב, שיפור התפקוד ומניעת החמרת התהליך. הטיפול הניתוחי מבוסס על שיפור הביומכניקה של המפרק. במטופלים מבוגרים שאיכות חייהם בלתי נסבלת בגלל הכאב והתפקוד הירוד, הניתוח המקובל הוא הסרת הסחוס והעצם התת- סחוסית הניזוקים והחלפתם במשתל מלאכותי הבנוי ממתכת ופוליאתילן. בשנת 1995 פרסם ארגון ה-ACR (American College of Rheumatology) את ההנחיות לטיפול באוסטאוארתריטיס3,4. מאז, שיתפו פעולה בבניית ההנחיות לטיפול מספר גופים פרט ל-ACR, ביניהם ה-APS (American Pain Society) ו-EULAR (European League Against Rheumatism)5. בחודש פברואר 2008 פרסם ה-OARSI Osteoarthritis Research Society international)) 25 הנחיות טיפול המבוססות על הפרסומים המדעיים (Evidence based) שהופיעו עד אז בנוגע לאוסטאוארתריטיס של הברך ופרק הירך6. הטיפול השמרני באוסטאוארתריטיס מתחלק לשתי קבוצות: הטיפול הפרמקולוגי והטיפול הלא פרמקולוגי. דרך נוחה נוספת לתיאור שיטות טיפול אלו הינה על ידי חלוקתן ל: 1. טיפול בכאב - כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיה על שיטותיה השונות, תוספי מזון, הזרקות חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב עם שיטות של רפואה משלימה, בעיקר דיקור. 2.שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית-שרירית. ההמלצה הראשונה לטיפול באוסטאוארתריטיס לפי OARSI הינה חשיבות השילוב של הטיפול הפרמקולוגי והלא-פרמקולוגי6. הטיפול הלא תרופתי חינוך ותיאום ציפיות: קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ בפגישה הראשונה לשוחח עם המטופל על מהות המחלה ולהדגיש בפניו כי המחלה היא בעלת אופי גלי המבוטא בתקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד ולכן אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר את המפרק למצבו בטרם התפרצות המחלה אלא לטיפול המנסה לשמר את המפרק, להפחית כאב ולאפשר תפקוד נאות. הפחתת משקל: חשוב לשוחח עם המטופל על שינוי אורח החיים, הפחתה במשקל בתיאום עם דיאטנית במידת הצורך, תוך הדגשת הצורך בהליכה ופעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על אוסטיאוארתריטיס של הברך נחקרו במספר עבודות וסוכמו במספר מטה אנליזות7-9. התווייה לפעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת ומלווה בהסבר לכך שגם המפרק השחיקתי זקוק להפעלתו לשם תזונת הסחוס המפרקי. שימוש בעזרים מקל הליכה - מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל10. כדאי ללבן בעיה זו ולהציע למטופל ללכת עם שני מקלות צעידה, כפי שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ו/או הליכה מקצועית. הנעלה - ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות עם מדרסים בולמי זעזועים. מחוך רך - במהלך התפתחות הרס המפרק ישנה תחושה סובייקטיבית של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות. ייתכן שרצפטורים על העור מביאים לשיפור תחושת היציבות אצל המטופל. הטיפול הביו-מכאני טיפול זה מתבסס על שיפור ביו-מכאני של הגפה. הסטת עומסים מהאזור הפגוע לאזור תקין מפחיתה את הכאב. הטיפול מתבצע על ידי שילוב שתי תתי זרועות: הפיזיותרפיה והתרגול העצמי. פיזיותרפיה: הפיזיותרפיה מפחיתה את הכאב ומשפרת את התפקוד על ידי שילוב של אלקטרותרפיה, טיפול מנואלי וחיזוק שרירים המפעילים את המפרק. בחולים המוגבלים מאד בכושר הניידות שלהם ניתן לבצע את הטיפול המנואלי וחיזוק השרירים במסגרת בריכה טיפולית (הידרותרפיה). התרגול העצמי: נגישות תרגולי הפיזיותרפיה בעייתית במסגרת קופות החולים בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית של הטיפולים ותדירותם הנמוכה, כך ששמונה או עשרה מפגשים מתקשים להשפיע על מחלה כרונית שנמשכת לאורך שנים רבות. לכן יש לתרגול העצמי חשיבות מכרעת. חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל את השרירים ויגביר את חוסר היציבות של המפרק הפגוע12. הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו רכיבה על אופניים ושחייה. אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכאני של המחלה: Wedge Insole - יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של האספקט הלטראלי של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך. טיפול זה יעיל אך מבחינה פרקטית הוא נמצא פחות בשימוש בשנים האחרונות13. הסיבה לכך היא שהטיפול הוא "פסיבי" מיסודו ואינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב. Unloader Brace - מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זהו מחוך צירי ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכוון ולגוס ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך14. מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכאני של המחלה, במטרה לשפר את השליטה העצבית שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה (Bracing) לתבנית ביו-מכאנית קאורדינטיבית15,16. טיפול אפוס - טכניקה ייחודית לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית שרירית על המפרק מספקת פתרון לחולשת המיצבים הסטאטים והדינמים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית19,18,17-21. בשנת 2006 בוצע במרכז הרפואי אסף הרופא מחקר על חולי אוסטיאוארתריטיס של הברך22. המחקר בחן אפקטיביות טיפול אפוס בהורדת הכאב ושיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים הסובלים מאוסטאורתריטיס של הברך שטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן ההפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלו מהווים פריצת דרך בטיפול היומיומי להורדת הכאב ולשיקום הפונקציה והשליטה העצבית שרירית בחולי אוסטאוארתריטיס. הטיפול התרופתי לטיפול התרופתי יש 4 זרועות: •נוגדי כאב •נוגדי דלקת •הזרקות לברך: סטרואידים וחומצה היאלורנית •קבוצת Diseases Modified Drugs) DMOD) נוגדי הכאב בראש נוגדי הכאב נמצא האצטמינופן (עד 4 גרם ליום) לאור יעילותו מול בטיחותו לאורך טיפול ארוך טווח. זהו קו תרופתי ראשון. בהיעדר תגובה או בכאב עז מומלץ להשתמש באלטרנטיבה תרופתית נוספת23. נוגדי דלקת הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר אך דורשים בדרך כלל שילוב של הגנה קיבתית. מאידך, השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח24. אין לשכוח, כי על אף שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, רצפטורים שלהם קיימים באברים רבים בגופינו (כליה, ריאה ועוד) ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה עשויה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגופינו. ההמלצה הנוכחית של ה-EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) הינה כי קיימת הורית נגד לשימוש ב-Cox-2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או CVA. זהירות משנה יש לתת למתן תרופות אלו לחולים הסובלים מל"ד, היפרליפידמיה, סוכרת ועישון וחולים הסובלים ממחלת כלי דם פריפרית. הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש בנוגדי דלקת לאורך תקופות ממושכות. השימוש בהם מוגבל, לתקופות השיא בהן קיימת התלקחות של המחלה. הזרקות למפרק •סטרואידים: באותם מצבי קיצון בהם קיימת התלקחות של הדלקת וכאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך. אין להרבות בהזרקות מעין אלה בגין החשש מהחדרת זיהום לברך. יש מיעוט מידע בהקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלה. רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות לעד 4 פעמים בשנה6. לטיפול זה יש אמנם יעילות אנטי דלקתית משמעותית, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי (עבודות In Vitro מלמדות כי חומרים אנטי דלקתיים מפריעים לסינתזת מרכיבי סחוס)25. •חומצה היאלורונית26: חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולרי של 3.5 עד 5 מיליון דלטון. החומצה מורכבת משרשרת פוליסכרידית של יחידות דיסכרידיות D-glucoronate ו-N-acetylglucosamine - המופיעים לסירוגין. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג B ופיברובלסטים ברקמה הסינוביאלית. היא מהווה מרכיב חשוב בבלימת זעזועים ושימון משטחי המפרק. באוסטאוארתריטיס ריכוז החומצה ההיאלורונית יורד למחצית עד שליש מהרמה הנורמלית. החומצה ההיאלורונית המוזרקת משפרת את הצמיגות האלסטית של הנוזל הסינוביאלי. ההשפעה הקיימת על כאב החולים היא חלקית וזמנית ונמשכת מ-0 עד 6 חודשים27. במידה וקיים תפליט בברך מומלץ לשאוב את הנוזל הסינוביאלי לפני ההזרקה. חומצה היאלורונית ניתנת בהזרקה תוך מפרקית במינון של 15 עד 25 מג לזריקה בכמות של 3 עד 5 זריקות, בהפרש של שבוע בין זריקה לזריקה. תופעות הלוואי מתבטאות בדלקת מקומית בברך ותפליט (אחוז אחד). הדבר שכיח יותר בהזרקות חוזרות. קבוצת תרופות שמשפיעות על מנגנון המחלה (DMOD) •מעכב IL1 - המוצר הבכיר במשפחת ה-DMOD הינו הדיאסירין מעכב IL1 מזרז ייצור של TGF β, מפחית ייצור יתר של NO ועוד28.למעשה, הוא משפר את חוסר האיזון הקיים בין גורמי הגידול וגורמי ההרס בחומר הביניים של הסחוס. יתרונותיו העיקריים הינם היכולת לתת אותו לתקופת זמן ארוכה ולטפל בו באותם חולים עם הוריות הנגד לנוגדי דלקת. •Chondro-protective Agents - בשנים האחרונות, לאור מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג NSAID Cox-2 סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול כרוני באוסטיאוארתריטיס. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזמין, כונדרואיטין סולפט ועוד. גלוקוזמין - בשנים האחרונות התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשטני לשימושם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות אודות מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלה למטופלים אינו בונה סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלה תכונות מפחיתות דלקת ולאור הבעייתיות שראינו לעיל בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אלה אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות וניתן לשימוש ארוך טווח. גלוקוזמין סולפט הראה בחיות מעבדה עיכוב פעילות תססים מפרקי סחוס29. נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה30. יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין כנגד אינבו וכנגד תרופות נוגדי דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט אולם תופעות אלה היו שוליות. כונדרואיטין סולפט מופרש לתשתית החוץ תאית. הוא נחשב כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו-1200 מ"ג כונדרואיטין סולפט ליום כתלות במשקל הגוף (50-90 ק"ג). מספר מטא-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הינו ה-31GAIT, מחקר אקראי כפול סמיות במימון ה-NIH האמריקאי שמטרתו הערכת יעילות ובטיחות גלוקוזמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין בטיפול באוסטיאוארתריטיס. לא הוכחה היעילות המובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו מול נוגדי דלקת אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ-300 מהמטופלים שהיוו את קבוצת החולים שסבלו מאוסטיאוארתריטיס בינוני וקשה היה שיפור משמעותי סטטיסטי בכאב, כתוצאה משילוב של שני התכשירים. יש לשים לב, כי מדובר על גלוקוזמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה-GAIT ולא הגלוקוזמין סולפט הנפוץ באירופה ונבדק במחקר ה-Guide, שהראה אפקטיביות יותר מרשימה מהאצטמינופן בטווח של 6 חודשים32. לאור כל האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון ל-3 חודשים לפחות, כדי לקבוע את יעילות הטיפול. התסכול הטיפולי במתן תוספי מזון מגיני סחוס והזרקות של החומצה ההיאלורונית נעוץ במחירם הגבוה של התכשירים שאינם מכוסים על ידי קופות החולים המבטחות. למרות שאחוז ההצלחה החלקי של תכשירים אלו דומה לאחוז ההצלחה של תרופות נוגדי כאב ודלקת, מחירן הגבוה של התרופות מעכב את השימוש בהן. נוגדי כאב אחרים אופיאטים ונרקוטיקה. השימוש בתכשירים אלו, מוגבל למצבים בהם קיים כאב עז ובמצבים חריגים. שילוב טיפול לא תרופתי חשוב בחולים אלה ובמקרים מסוימים יש לשקול אופציה ניתוחית. סקירות סיסטמיות הדגישו את היעדר המחקרים שבחנו שימוש באופיאטים לאורך זמן ממושך33. תוספי מזון אחרים חומר נוסף שנחקר לאחרונה הינו Methylsulfonylmethane) MSM) זהו חומר שמיוצר בגופנו והינו משכך כאבים בעל אפקט אנטי-דלקתי. מעטים המחקרים שבדקו את השפעותיו על חולי אוסטיאוארתריטיס של הברכיים34 אך התוצאות מראות כי יש מקום להציע לחולי אוסטיאוארתריטיס של הברכיים טיפול ב-MSM. עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בנושא זה עם קבוצות מחקר גדולות יותר ועם השוואה למשככי כאבים מוכחים. קיימים תוספי מזון רבים אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים. גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל בחלק מהחולים על תסמיני המחלה35. גם כאן אין מדובר בהחלמה אלא בהקלה על הכאב והתפקוד. הטיפול הניתוחי כאשר טיפולים שמרנים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי במחלת האוסטאוארתריטיס. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות: טיפול כירורגי משמר סחוס •ארתרוסקופיה - המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס. מחשבה אחרת היתה שחירור הסחוס והעצם התת סחוסית (Microfracture) מגרה יצירת סחוס פיברוטי (Fibrocartilage). הניסיון מראה שטיפול ארתסרוסקופי עוזר במחלת האוסטאוארתריטיס כאשר קיים נזק מניסקלי או סחוסי הגורם לבעיה מכנית כמו הגבלת תנועה במפרק או קרע מניסקלי, המחמיר את התהליך הדלקתי. ברוב מצבי השחיקה בברך הטיפול הארתרוסקופי אינו עוזר. •אוסטאוטומיה היא חיתוך עצם השוק או הירך מתוך כוונה לשפר את הציר המכני בברך ולהעביר את העומס מאזור משטח סחוסי פגוע לאיזור משטח סחוסי תקין. החלפת המפרק במשתל מלאכותי (חלקית או מלאה) למרות הצלחה גבוהה (מעל 80 אחוז) של ניתוח החלפת מפרק הברך במשתל מלאכותי של מתכת ופוליאתילן, עדיין אנו סבורים שיש להציע את הניתוח רק למי שאיכות החיים שלו לקויה במידה ניכרת ואינו מגיב לטיפול שמרני כל שהוא, כיוון שלמרות ההתפתחות הטכנית הנכרת בשטח החלפת המפרקים, עדיין תוחלת החיים של מפרק מושתל מוגבלת וחלק מהניתוחים מועד לסיבוכים. לסיכום: התהליך הכרוני של אוסטאוארתריטיס מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. חשיבות עליונה ניתנת להסבר מפורט לחולה ולמשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרנים הניתנים. הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל בו זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יומיומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה עצבית שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם המיעוט היחסי של המטופלים שעברו ניתוח החלפת מפרקים. כל זאת, עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו. למרות הצלחה גבוהה (מעל 80 אחוז) של ניתוח החלפת מפרק הברך במשתל מלאכותי של מתכת ופוליאתילן, עדיין אנו סבורים שיש להציע את הניתוח רק למי שאיכות החיים שלו לקויה במידה ניכרת ואינו מגיב לטיפול שמרני כל שהוא, כיוון שלמרות ההתפתחות הטכנית הנכרת בשטח החלפת המפרקים, עדיין תוחלת החיים של מפרק מושתל מוגבלת וחלק מהניתוחים מועד לסיבוכים. התהליך הכרוני של אוסטאוארתריטיס מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. חשיבות עליונה ניתנת להסבר מפורט לחולה ולמשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרנים הניתנים. הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב של מספר זרועות טיפול שמתוארות לעיל בו זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יומיומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה עצבית שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם המיעוט היחסי של המטופלים שעברו ניתוח החלפת מפרקים. כל זאת, עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו.